Dice el sabio refranero español que “Cuando el río suena, agua lleva” o dicho de otra forma, es posible que cierto rumor, o como se suele decir ahora, que cierto “globo sonda” sea la antesala de que algo va a pasar. Esto parece lo que ha sucedido esta semana con el anuncio (y posterior corrección) por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación a la modificación del copago farmacéutico para los pensionistas.
En efecto, hace pocos días se puso sobre la mesa que desde el Ministerio se estaba estudiando volver a modificar el copago. En concreto, se avanzó la posibilidad de establecer varios tramos de co-participación (copago) para los pensionistas, en función de la renta obtenida. Si bien esto no es nuevo, porque ya se está aplicando, parece que es bastante probable, que se establezcan nuevos grupos o por lo menos se esté pensando en ello. En estos momentos no es posible aventurar si se producirán subidas de los porcentajes y cuantías globales a pagar por los que ganan más o si se va a reducir la aportación de aquellos que ingresan menos. De inclinarme, lo hago más por lo primero que por lo segundo. Recordemos que hace pocas semanas se aprobó una nueva subida de impuestos, y es hay que recortar 20.000 millones de euros de déficit en poco más de dos años y el tiempo apremia.
Por lo tanto, es preciso recordar los pros y contras de esta medida. Hagamos un poco de memoria. Con la entrada en vigor del Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, se introdujeron en España reformas de importante calado en el sistema de prestaciones farmacéuticas. Sin duda, la más importante fue que los pensionistas deberían pagar el 10% del importe de los medicamentos, cuando hasta el momento estaban exentos de satisfacer cuantía alguna. Esta medida fue muy criticada por los grupos políticos de la oposición, que llegaron a acuñar el término “repago” en vez de copago.
Esta medida, a tenor de lo señalado por el Gobierno de España buscaba un doble objetivo. Por una parte, frenar el gasto público y sanear las cuentas del Sistema Nacional de Salud (SNS), ya que en la memoria económica de esta medida se incluía un previsible ahorro de más de 458 millones de euros anuales. Por la otra, se pretendía reducir las visitas innecesarias al médico y el coste asociado a las mismas.
Con el copago se pasó de un sistema de contribución basado sobre todo en la edad de cada usuario, dónde los pensionistas no pagaban nada, a uno en base a la renta obtenida anualmente. Como resulta evidente, esto obligó a modificar la información que hasta el momento manejaban las autoridades sanitarias, para incluir información fiscal de cada usuario del sistema.
Con esta medida, se dio por finalizada la gratuidad de los medicamentos para los jubilados y los familiares que estuvieran a su cargo, debiendo pagar el 10% del importe de sus recetas, con un límite mensual de entre 10 y 20 euros, graduado en función de su renta. La única excepción eran los jubilados con pensiones bajas y medias que no deberían pagar más de 10 euros mensuales, contemplándose un mecanismo de devolución, en caso de que paguen una cuantía superior durante tres meses consecutivos.
A esta primera reforma, le sucedió otra, que supuso la división del colectivo de jubilados en tres grupos. Hasta los 18.000 euros, que pagarían el 10% del precio del fármaco con un máximo de 8,3 euros mensuales; de 18.001 a 100.000 euros, que también pagarían el 10%, hasta un máximo de 18,6 euros mensuales y, finalmente, aquellos pensionistas que ingresen más del 100.000 euros anuales, que pagarían el 60% del coste del fármaco, hasta un máximo mensual de 62 euros. Cierto es que en el segundo tramo suponía en la práctica que un pensionista que cobrase al mes 1.300 euros soportaría el mismo copago que aquel que percibiese 7.000 euros. No hay duda, que esto perjudica a los pensionistas que menos cobran y beneficia a aquellos que más renta ganan dentro del tramo. O dicho de otra forma, no hay progresividad impositiva dentro de este tramo tan amplio.
NUEVOS TRAMOS DE RENTA
Teniendo en cuenta esta limitación, una de las posibilidades que se podría estar barajando sería el establecimiento de tres tramos adicionales a los actuales: entre 18.000 y 30.000 euros, de 30.001 a 60.000 euros y de 60.001 a 100.000 euros. Para ello será necesario tener el visto bueno del Ministerio de Hacienda y Función Pública, algo que no parece que sea demasiado complicado y el parabién de las Comunidades Autónomas, y esto es lo más difícil de conseguir, debido a las críticas de numerosos gobiernos regionales por la aplicación de este instrumento. Aún con todo, el debate se ha vuelto a abrir y al inicio de este año, estamos a vueltas, una vez más, con el copago.
Para los activos, la cantidad a satisfacer en concepto de copago se gradúa en función de la renta obtenida. Así, si el paciente cobra hasta 18.000 euros al año, deberá pagar el 40% del precio del coste de los medicamentos, un porcentaje similar al que se venía aplicando de manera generalizada antes de la reforma de 2012. Si se cobra más de 18.000 euros y hasta 100.000 euros, se deberá pagar el 50% de los medicamentos. Si el importe cobrado supera los 100.000 euros, se pagará el 60%. Ahora bien, quedaría por ver, si finalmente se crean nuevos tramos para los pensionistas si esto se aplicará también a los activos, ya que se debería mantener el mismo principio de progresividad. Además, en este caso, no opera ningún límite mensual, de ahí que si solo se ajusta al colectivo de pensionistas, habría que justificar porque no se hace para los activos.
A pesar de que este sistema se puede considerar como novedoso, no lo es, ya que hasta abril del 2012, los activos venían pagando el 40% del precio de los medicamentos subvencionables. La gran diferencia es que los pensionistas no pagaban nada y que tras la reforma, pensionista o no, el importe a pagar se gradúa en función de la información fiscal del usuario.
YA SE APLICA EN OTROS PAÍSES
¿Sucede lo mismo en la Unión Europea? El copago farmacéutico no es algo innovador en el campo de la salud a nivel europeo, ya que se viene aplicando en la atención sanitaria desde hace años. En Francia los pacientes pagan el 30% de la visita al médico de atención primaria, más 1 euro por cada consulta hasta un máximo de 50 euros anuales, llegando a pagar por una consulta al especialista entre un 20-25% del coste del servicio y 15 euros por día de hospitalización, estando exentos de pago aquellos con escaso nivel de renta y los que padecen enfermedades crónicas. En Suecia se paga una tasa entre 11 y 17 euros por atención primaria, hasta el límite de 100 euros al año y de 15 a 30 euros por día de hospitalización, estableciendo exenciones para las rentas más bajas.
El mecanismo del copago farmacéutico es uno de los más utilizados en la UE15. En Alemania se debe hacer frente al 10% del precio de fármaco, con un mínimo de 5 euros y un máximo de 10. En Francia el copago es de 0,5 euros, hasta un máximo de 50 euros al año. En el Reino Unido se paga una cuantía fija por receta con independencia del valor del producto. En Bélgica e Italia el paciente debe pagar una cuantía fija más un porcentaje variable sobre el precio del medicamento. Además, en muchos países europeos el precio de algunos medicamentos se debe abonar íntegramente por los usuarios.
DEMANDA RESPONSABLE O FIN RECAUDATORIO
¿Qué se busca con el copago? Desde la perspectiva económica, los sistemas de cofinanciación, el copago es uno de ellos, permiten reducir la presión financiera sobre los sistemas públicos de prestación de medicamentos, ya que colaboran en la reducción de la demanda innecesaria, obligando al paciente a realizar un uso responsable. Teniendo en cuenta lo anterior, con esta medida se pretende responsabilizar a los usuarios del gasto en fármacos. Por lo tanto, este tipo de actuaciones, si está bien diseñada, no debería buscar una finalidad recaudadora, sino mejorar el uso de los medicamentos. Al menos, eso es lo que nos dice la teoría.
Sin embargo, el diseño del copago no es sencillo ya que se debe evitar que se convierta en un impuesto soportado por los pacientes. Para ello es necesario delimitar los medicamentos afectados, ya que no todos son susceptibles de someterse al copago; pensemos en un medicamento necesario para poder seguir viviendo. En segundo lugar es fundamental establecer quienes deben ser los afectados por el sistema, excluyendo/incluyendo a determinados grupos de población, ya que no todos los consumidores de fármacos deben estar sujetos al copago. La literatura económica sostiene que un impuesto de capitación, o lo que es lo mismo, el que soportan todos por igual con independencia de la renta, garantizaría la neutralidad impositiva no afectando a las decisiones de los contribuyentes; sin embargo, establecer un copago a través de esta vía implicaría graves problemas desde la óptica de la equidad. Por ese motivo, es mejor gravámenes proporcionales o progresivos. Finalmente, hay que construir adecuadamente el mecanismo del copago, por ejemplo, analizar si es mejor optar por una cuantía fija o porcentual, si es conveniente establecer cierto límite, o determinar si éste ha de variar o no con la renta. Resumiendo, el establecimiento de un copago no es fácil y sus resultados sobre la reducción del gasto no siempre acompañan. Además, hay que tener en cuenta que la demanda de medicamentos no es por parte del paciente, sino del facultativo que se los receta, de ahí que si te lo manda el médico es que realmente lo necesitas y debes de adquirir el fármaco.
Además, habría que regular correctamente la intensidad del copago, ya que si el efecto es de naturaleza reducida, no existirán incentivos por parte del usuario para frenar el gasto en medicamentos. Por el contrario, si es un copago excesivo, puede suponer una rémora económica importante al individuo, que puede dejar de comprar un medicamento, con el problema consiguiente para su salud, aunque le sea necesario, por no poder enfrentarse al pago de esa cantidad.
Esto nos lleva a una interesante reflexión. El copago no debe entenderse como la panacea para reducir el gasto en medicamentos. No se debe olvidar que para hacerlo se puede actuar tanto desde la perspectiva de la demanda como de la oferta. El copago se centra en incrementar la responsabilidad, a través del bolsillo, de los usuarios en el gasto sanitario. Pero hay muchas otras alternativas; por ejemplo, la elaboración de programas destinados a concienciar a la población del coste real de los fármacos consumidos, mejorar el sistema de precios de referencia, estableciendo la cuantía máxima con la que se financia un medicamento, siempre que se prescriba y dispense con fondos públicos o apostar, más decididamente, por las compras agregadas y centrales de compras, que permiten comprar grandes cantidades a un precio más competitivo. Por lo tanto, se deberían desarrollar más vías, además de explotar más las ya existentes, que el incremento de la aportación del consumidor de los fármacos para mejorar las cuentas públicas. Sin duda, es lo más sencillo e inmediato, pero posiblemente, lo menos equitativo.
