Es posible que alguna vez le haya dicho el médico que le prescribía un tratamiento determinado para su dolencia porque lo recomendaban las guías de práctica clínica.
Las guías de práctica clínica (GPC) son informes o recomendaciones elaboradas por 'médicos expertos' para asistir a otros médicos en la toma de decisiones sobre los cuidados más apropiados para resolver los problemas clínicos de los pacientes.
Las actuaciones de los médicos se caracterizan por: a) enorme variabilidad cuando analizan los datos de los pacientes y extraen conclusiones; b) incertidumbre casi continua al tomar decisiones, muchas veces sin poder demorarlas, que pueden causar perjuicios graves para los pacientes si no son las adecuadas; c) cuestionar poco la información de artículos de revistas médicas y de ensayos clínicos financiados por las compañías farmacéuticas, y las recomendaciones de las GPC; d) ir con la mayoría; es más fácil y cómodo, también para los médicos; e) pedir muchas pruebas y prescribir muchos fármacos, porque está bien visto, y f) aceptar mal los propios errores.
Por la incertidumbre y variabilidad de las decisiones médicas, y por otros motivos, como la calidad del cuidado a los pacientes y el aumento del gasto sanitario, aparecen cada pocos años iniciativas para mejorar la calidad de la asistencia médica. Hace más de dos décadas surgieron las GPC o directrices.
Lo que creemos y conocemos
La medicina clínica consiste en unas pocas cosas que conocemos, unas pocas que creemos que conocemos (pero probablemente no conocemos) y otras muchas cosas de las que no conocemos nada. En relación con los límites del conocimiento científico -también del conocimiento médico-, Karl Popper indicaba que nunca podremos saber si una observación hecha puede considerarse cierta porque una observación posterior puede contradecir la anterior, haciéndola no tan cierta (lo cual significa falso) y necesitada de corrección. Una gran cantidad del conocimiento médico es de una certeza científica media o baja, y por eso se denominan 'zonas grises', y aquí es donde adquiere importancia la experiencia de la práctica médica.
La experiencia de la práctica clínica no es igual en todos los médicos, incluso en condiciones idénticas y durante el mismo tiempo. El sentido común y la motivación, unidos al conocimiento y aprendizaje de los errores, hace que unos médicos sean pronto verdaderos expertos y otros no lo sean nunca. Y la experiencia no siempre está relacionada con la cantidad de conocimientos teóricos, como ya decía Elliot Gilbert en 1977, en The World of Mystery Fiction: 'no hay una conexión precisa entre la capacidad para descubrir o adquirir el conocimiento y la capacidad para aplicarlo'.
Algunas GPC se basan fundamentalmente en la opinión o consenso de los expertos. En las 'zonas grises' es donde la opinión de los expertos cobra más relevancia. Lograr consenso en una opinión clínica se interpreta a veces, erróneamente, como evidencia de que la recomendación es correcta. Aunque la selección de los expertos debería basarse en la experiencia y el conocimiento de los mismos sobre el tema concreto, suelen intervenir también otros factores en la elección. Los expertos escogidos tienen muchas veces compromisos personales, profesionales y económicos. ¿Qué significa un consenso de un grupo cuyas opiniones sobre el problema pueden variar del 0 al 100%? Un consenso puede no ser más que la identificación del punto en el que todos los errores, simplificaciones y sesgos convergen, y no identifica necesariamente lo que es mejor. Además no se puede asegurar que las GPC que desarrollan unos expertos son correctas. Muchas recomendaciones de GPC que se consideraban perfectas, han cambiado cuando se demostró que no lo eran. Debido a los avances, tan rápidos, en el conocimiento médico y la tecnología, enseguida pueden aparecer otras que indiquen lo contrario sobre algunas definiciones o sobre algunas recomendaciones.
Las directrices o GPC no son las 'tablas de la Ley'. La calidad de las GPC puede ser diferente, y según el tema tratado habrá más o menos certeza científica. Por eso, se basarán también, en mayor o menor grado, en la experiencia clínica y la opinión de los expertos. Y no es preciso ser muy suspicaz para sospechar que las compañías farmacéuticas, que soportan económicamente la realización de una gran parte de las GPC, influirán de una u otra forma en la selección de los expertos y las recomendaciones finales.
Decisiones médicas
La calidad de la asistencia médica depende esencialmente de las decisiones que tomamos los médicos con los pacientes. Muchas de nuestras actuaciones son correctas, pero muchas otras no lo son. Existen variaciones considerables entre los médicos en el proceso diagnóstico, desde realizar una historia clínica o exploración física hasta valorar una prueba de laboratorio o un estudio radiológico, y en el tratamiento recomendado.
Un alto porcentaje de observadores médicos de un mismo proceso pueden no estar de acuerdo en el diagnóstico. Para tratar adecuadamente a los pacientes, es esencial diagnosticarlos antes de manera correcta. Para alcanzar un buen diagnóstico, son muy importantes la experiencia del médico y la realización de un buen reconocimiento del enfermo.
Las GPC pueden servir de ayuda para disminuir la variabilidad de la práctica médica, guiar y mejorar la calidad de las decisiones clínicas y la atención al paciente. Las GPC no pueden modificar las habilidades analíticas, las capacidades de razonamiento y conocimiento, y otros valores de los médicos.
Los buenos médicos utilizan su experiencia clínica individual y las mejores pruebas científicas disponibles. David Grahame-Smith, profesor de farmacología clínica de la Universidad de Oxford, recientemente fallecido, afirmaba que odiaba poner el piloto automático cuando practicaba la medicina.
Los médicos debemos admitir y compartir la incertidumbre con los pacientes, porque las decisiones acordadas con ellos pueden ser las más apropiadas. Y debemos aceptar y aprender de los errores de nuestras actuaciones.
Si les he aburrido hoy con este tema, mis disculpas. Pensé que debían conocerlo.
