¿Quién debe pagar la asistencia de Muface en el Sergas?

La asistencia sanitaria de los funcionarios adscritos a Muface plantea una cuestión relevante cuando el mutualista es atendido en un centro del Servicio Gallego de Salud (Sergas): ¿quién debe asumir el coste, el paciente, su entidad aseguradora o la Administración sanitaria?

La regla general se encuentra en el artículo 78 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan deberá abonar los gastos, sin derecho a reintegro. Por tanto, acudir al Sergas no determina que la Administración sanitaria deba asumir el coste ni permite reclamarlo automáticamente a Muface o a la entidad aseguradora.

Existen, no obstante, excepciones. La primera es la denegación injustificada de asistencia por la entidad aseguradora. El artículo 78 permite utilizar servicios distintos cuando la asistencia haya sido injustificadamente denegada. El concierto sanitario contempla, entre otros supuestos, que la entidad no autorice una prestación cubierta, no disponga de los medios necesarios o no ofrezca una alternativa adecuada. También se considera denegación injustificada cuando el propio facultativo remite al paciente a un centro no concertado por falta de recursos.

La segunda excepción es la asistencia urgente de carácter vital, cuando existe un riesgo vital inminente o próximo, o un daño irreparable para la integridad física si no se recibe asistencia inmediata. Puede darse cuando un mutualista es trasladado a un hospital público por los servicios de emergencia. En estos casos, que la asistencia se preste en el Sergas no implica que el coste corresponda automáticamente al sistema público, pudiendo estar obligada la entidad aseguradora a asumirlo.

El concierto contempla además otros supuestos en los que la urgencia vital se considera especialmente acreditada, como la intervención de servicios públicos de emergencia tras un accidente o cuando el mutualista se encuentra en la vía pública y estos son activados por terceros.

La asistencia prestada por medios ajenos debe comunicarse a la entidad aseguradora dentro del plazo establecido

La asistencia prestada por medios ajenos debe comunicarse a la entidad aseguradora dentro del plazo establecido, aportando el informe médico. Con carácter general, el concierto fija un plazo de 48 horas desde el inicio de la asistencia, salvo circunstancias excepcionales. La entidad deberá pronunciarse sobre la existencia de urgencia vital y, si la reconoce, asumir los gastos o reintegrar las cantidades abonadas.

En definitiva, recibir asistencia en el Sergas no determina por sí solo quién debe pagar. Si el mutualista acudió voluntariamente sin existir denegación injustificada ni urgencia vital, los gastos pueden corresponderle. Si concurre alguna de estas circunstancias, podrá existir derecho a que la entidad aseguradora los asuma. Por ello, resulta fundamental conservar los informes médicos y comunicar inmediatamente la asistencia, dejando constancia de las circunstancias del ingreso.